Sécurité sociale, protection sociale, prestations en nature, prestations en espèce, article 111 du Code de la sécurité sociale, article L 160-8 du Code de la Sécurité sociale, caisses d'assurance maladie, article L 162-5-3 du Code de la Sécurité sociale, article L 911 du Code de la Sécurité sociale, article L 321 du Code de la Sécurité sociale, article L 126-1 du Code de la Sécurité sociale, article L 169-1 du Code de la sécurité sociale, IJ Indemnités Journalières, article L 160-9 du Code de la Sécurité sociale, article L 521-1 du Code de la Sécurité sociale, article L 313-1 du Code de la Sécurité sociale, remboursement des médicaments
Ensemble de 2 cas pratiques en prestations de protection sociale concernant les risques de santé :
- Madame THOMAS travaille depuis deux ans dans une agence de communication à Toulouse en tant que chef de projet, pour un salaire de 3200€ brut par mois.
Elle a été placée en arrêt de travail du 18 décembre 2023 au 29 janvier 2024 en raison d'une entorse de la cheville (causée par une mauvaise réception après avoir raté une marche dans l'escalier, à son domicile). Le certificat médical établi par son médecin traitant était rédigé en ces termes : « Je soussigné, certifie avoir examiné Madame THOMAS, et prescrit un arrêt de travail du 18 décembre 2023 au 29 janvier 2024 inclus, sans rapport avec une affection de longue durée. Les sorties sont autorisées à partir du 18 décembre 2023.
Élément d'ordre médical : entorse de la cheville droite nécessitant une brève hospitalisation, puis six semaines de repos et de rééducation.
Fait à Toulouse, le 18 décembre 2023. » [...]
- La soeur de Madame THOMAS est vendeuse dans une boulangerie depuis plusieurs années. Elle perçoit une rémunération brute de 2000€ par mois. Enceinte, elle doit donner naissance à des jumeaux au mois de juin. Elle se demande quelles prestations (en nature et en espèce) pourront lui être octroyées.
[...] À quelles prestations peut-on prétendre en raison de l'arrivée de jumeaux dans le foyer familial ? Durant la grossesse, d'après l'article L.160-9 du CSS prévoit la prise en charge des frais d'hospitalisation et de frais d'examen dont doit être soumis la femme enceinte par l'assurance maternité. Ces prestations sont octroyées pendant une période qui commence quatre mois avant la date présumée de l'accouchement (au premier jour du sixième mois de grossesse) et se termine 12 jours après l'accouchement (CSS, art. D. 160-3). [...]
[...] Les prestations de la protection sociale I. Cas pratique n°1 - Madame Thomas A. L'entorse de Madame Thomas Madame Thomas est salariée depuis deux ans d'une entreprise privée et se voit versée une rémunération de 3200 euros brut par mois. Par un accident survenu à son domicile le 18 décembre 2023. Elle s'est vu prescrire un arrêt maladie de son médecin traitant d'une durée de 42 jours et divers soins dont une hospitalisation d'une journée. À quelles prestations en nature et en espèce une salariée du régime générale victime d'un accident d'origine non professionnel peut prétendre ? [...]
[...] Précisément, pour les frais d'hospitalisation, le remboursement de la sécurité sociale est de 80% donc RAC de pour les médicaments, le taux de remboursement dépend du service médical rendu pour les consultations chez le spécialiste la prise en charge est à 70%. L'article L.162-5-3 du CSS instaure le parcours de soins coordonnés. Ce dernier induit que si les consultations de médecin spécialiste ont été prescrites au préalable par son médecin traitant, alors les consultations de médecin spécialiste seront remboursées à hauteur d'une consultation normale sus décrite. Enfin, l'article L.911-1 du CSS affirme que les entreprises, quelque soit leur effectif, doivent mettre en place une complémentaire santé obligatoire au bénéfice de ses salariés. [...]
[...] Enfin, d'après l'article L.521-1 du CSS, l'arrivée de deux enfants dans le foyer familial ouvre droit aux allocations familiales dont le montant dépend des ressources de l'assuré. En l'espèce, la s?ur de Madame THOMAS est salariée et va donner naissance à deux jumeaux. En conclusion, elle pourra prétendre à un revenu de remplacement du au congé maternité, au remboursement des frais médicaux et d'hospitalisation et enfin se verra percevoir une allocation familiale. [...]
[...] Toutefois, le praticien peut, par dérogation à cette disposition, autoriser les sorties libres. Dans ce cas, il porte sur l'arrêt de travail les éléments d'ordre médical le justifiant. ». Aussi, la pratique des loisirs n'est pas en soi prohibée pendant l'arrêt de travail mais elle doit être autorisée par le médecin traitant (Cass. 2e civ décembre 2010, n° 09-14.575), par exemple pour favoriser la rééducation. Selon l'article L.323-6 du CSS, « En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l'article L. [...]
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