Cette régulation des dépenses est longtemps passée par le canal unique du conventionnement médical. Il existe aujourd'hui d'autres dispositifs de régulation qui s'y ajoutent. Le conventionnement médical par exemple se trouve au croisement du droit de la santé et du droit de la Sécurité sociale. Cette question est d'une importance pratique considérable. Notre système de santé serait chaotique s'il n'y avait pas ce conventionnement médical.
La logique du conventionnement est simple à exposer. Nous sommes dans un pays de médecine libérale mais de protection collective. Les dépenses de santé sont prescrites par les médecins et les professionnels de santé, ainsi que par leurs clients. Ce sont les organismes de Sécurité sociale qui remboursent ou qui prennent directement en charge les dépenses de santé des assurés. Au total, l'ordonnateur de la dépense n'est pas le payeur final.
On voit le piège financier dans lequel peut se trouver un système de Sécurité sociale comme le nôtre. Ou bien il s'engage à tout rembourser sans aucun contrôle sur le volume ou le montant des dépenses et le risque qu'il court est celui de la faillite. Ou bien la Sécurité sociale décide de ne payer que jusqu'à concurrence d'un montant qu'elle fixe elle-même, mais les assurés seront moins bien remboursés, et parfois, très mal remboursés.
Que faire ? C'est une question posée dès l'origine du système de Sécurité sociale. Ce problème a été réglé en partie par une idée : conclure des conventions sur le montant des honoraires entre les syndicats de médecins et les caisses de Sécurité sociale. C'est une idée qui met la Sécurité sociale à l'abri du dérapage des dépenses de santé puisqu'elle connaît le montant des honoraires pratiqués et elle ne porte pas atteinte à la médecine libérale puisque l'acte de conventionnement est un contrat librement négocié entre partenaires et que les syndicats médicaux peuvent refuser de signer.
Le conventionnement médical est un instrument d'obligation et de liberté puisque l'on négocie le contrat et on n'est pas obligé de le conclure. Il a permis d'articuler dès 1945 la médecine libérale et la protection collective.
Autant l'idée est astucieuse, autant sa mise en œuvre s'est révélée difficile au fil du temps et des négociations, de telle sorte que l'histoire du conventionnement médical est celle de ses très nombreux avatars (qui ont conduit à un dispositif complexe).
[...] - L'extension du processus de rationalisation Elle ne concerne pas seulement le conventionnement médical. Elle tend à s'étendre au système de santé dans son ensemble qu'il s'agisse par exemple de la rationalisation de l'offre de soins hospitaliers ou qu'il s'agisse de la mise en place d'autorités nouvelles de régulation. A La rationalisation de l'offre de soins hospitaliers Par certains côtés, elle est en quelque sorte le pendant du conventionnement médical. Le conventionnement médical concerne les actes médicaux proprement dits tandis que la rationalisation des soins concerne directement ce qui touche les frais des hôpitaux. [...]
[...] Ces principes figurent aujourd'hui à l'article L.162-2 du Code de la Sécurité sociale. Ce sont : le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade et la liberté d'installation du médecin. Mais ces principes peuvent souffrir d'exceptions législatives. Les syndicats médicaux ont accepté en 1971 de basculer dans un conventionnement national. Cette convention nationale s'applique à tous les médecins, sauf volonté contraire de leur part. [...]
[...] C'est une question posée dès l'origine du système de Sécurité sociale. Ce problème a été réglé en partie par une idée : conclure des conventions sur le montant des honoraires entre les syndicats de médecins et les caisses de Sécurité sociale. C'est une idée qui met la Sécurité sociale à l'abri du dérapage des dépenses de santé puisqu'elle connaît le montant des honoraires pratiqués et elle ne porte pas atteinte à la médecine libérale puisque l'acte de conventionnement est un contrat librement négocié entre partenaires et que les syndicats médicaux peuvent refuser de signer. [...]
[...] Les nouvelles lois de financement de la Sécurité sociale contiennent chaque année un objectif national de dépenses d'assurance maladie à ne pas dépasser. Les conventions médicales doivent désormais se couler dans ce moule et être conformes à ces prescriptions. Le dispositif conventionnel est sorti transformé de ces réformes puisque, si les conventions médicales n'ont pas disparu, leur régime a été modifié. Et on peut se demander si la négociation des conventions a encore beaucoup d'importance dans la mesure où, de toute façon, les conventions devront respecter les objectifs de financement de la Sécurité sociale. [...]
[...] Les dépenses de santé constituent des dépenses essentielles et les progrès de la médecine se sont accompagnés d'une grande technicisation des pratiques médicales de sorte que la médecine de qualité est aujourd'hui souvent une médecine très chère. Cela pose un problème de maîtrise des dépenses de santé. Dans les années 1980, on s'est bercé d'illusions en pensant que la question de la maîtrise pouvait être réglée par l'incitation faite aux médecins de recourir aux bonnes pratiques médicales. Cette idée a été classée dans la catégorie de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé Cette vision n'est pas inexacte et il faut diffuser les pratiques efficaces mais peu coûteuses. [...]
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