En matière de conflit relatif au contrôle des arrêts de travail entre l'assuré social et sa caisse primaire d'assurance maladie, le tribunal des affaires de sécurité sociale ne dispose plus désormais que d'un pouvoir d'appréciation extrêmement limité. Il ne peut, comme l'illustre parfaitement l'arrêt du 22 février 2007, qu'exercer un contrôle de l'adéquation de la sanction prononcée avec l'infraction commise.
En l'espèce, une assurée sociale a été placée en arrêt de travail pour maladie du 19 juillet au 8 octobre 2004. Dans l'avis de prolongation d'arrêt de travail, son médecin traitant a précisé qu'elle pouvait être visitée à une autre adresse qu'à son domicile.
Un contrôle a relevé l'absence de cette assurée sociale de son domicile le 22 septembre 2004 à 18H15. Suite à ce contrôle, la caisse primaire d'assurance maladie a supprimé, à titre de sanction, les indemnités journalières de l'assurée sociale pendant un mois.
L'assurée a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale afin de récupérer les indemnités journalières dont la caisse primaire d'assurance maladie l'avait privée. Elle a prétendu devant le tribunal des affaires de la sécurité sociale être de bonne foi dans la mesure où son médecin avait précisé sur l'avis de prolongation d'arrêt de travail qu'elle pouvait être visitée à une autre adresse qu'à son domicile et a affirmé n'avoir pas volontairement enfreint le règlement intérieur des caisses primaires d'assurance maladie ni recherché à se soustraire au contrôle de la caisse primaire d'assurance maladie.
Le tribunal des affaires de sécurité sociale de Valenciennes dans un jugement rendu le 10 juin 2005 a accueilli le recours de l'assurée. Il a retenu qu'elle n'avait pas volontairement enfreint le règlement de la caisse ni cherché à se soustraire au contrôle, sa bonne foi étant certaine du fait de l'accord de son médecin.
Un pourvoi en cassation a été formé par la caisse primaire d'assurance maladie afin de faire annuler le jugement rendu par le tribunal des affaires de la sécurité sociale de Valenciennes.
La deuxième chambre civile de la Cour de cassation dans un arrêt du 22 février 2007 casse le jugement rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale le 10 juin 2005 sous le visa de l'article L323-6 du Code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la loi n°2004-810 du 13 août 2004 et des articles 37 et 41 du règlement intérieur modèle des caisse primaire d'assurance maladie annexé à l'arrêté du 19 juin 1947 modifié.
La deuxième chambre de la Cour de cassation reproche au tribunal des affaires de sécurité sociale de Valenciennes d'avoir statué par des motifs inopérants. Elle affirme qu'il appartenait au tribunal des affaires de la sécurité sociale de contrôler l'adéquation de la sanction prononcée avec l'importance de l'infraction commise. Elle retient qu'en l'espèce, il résultait des constatations du tribunal des affaires de la sécurité sociale que l'assurée, qui avait quitté son domicile, sans avoir obtenu l'autorisation préalable de la caisse primaire d'assurance maladie, s'était volontairement soustraite à ses obligations.
La deuxième chambre civile de la Cour de cassation annule donc le jugement rendu par les premiers juges et renvoie la cause et les parties devant le tribunal des affaires de la sécurité sociale devant le tribunal des affaires de la sécurité sociale de Douai.
Comment se règlent aujourd'hui les conflits entre l'assuré social placé en arrêt maladie et sa caisse primaire d'assurance maladie ?
Après avoir posé les grands principes du régime imposé à l'assuré social placé en arrêt de travail pour maladie (I) il conviendra de s'intéresser au mode de règlement des conflits entre l'assuré social et sa caisse (II).
[...] Il rappelle ainsi expressément la dernière disposition de l'article 323-6 du Code de la sécurité sociale selon laquelle en cas de recours formé contre les décisions de la caisse, les juridictions visées à l'article L. 142-2 contrôlent l'adéquation du montant de la sanction prononcée par la caisse à l'importance de l'infraction commise par l'assuré. Le tribunal des affaires de sécurité sociale n'a donc plus aucun pouvoir d'appréciation de la validité de la sanction ni surtout ne dispose plus d'aucun pouvoir d'appréciation de l'existence de l'infraction. [...]
[...] Il est présumé avoir volontairement enfreint le règlement intérieur de la caisse et à ce titre, ses indemnités journalières peuvent être réduites, voire même totalement supprimées. Le régime auquel est soumis l'assuré social n'est cependant pas d'une rigidité sans faille, des dérogations sont toujours possibles. L'existence de dérogations aux obligations légales L'assuré social placé en arrêt de travail pour maladie ne peut valablement déroger aux obligations légales qui lui sont imparties sans avoir préalablement averti sa caisse primaire d'assurance maladie. [...]
[...] Ces médecins auront par exemple des objectifs individuels en termes de prescription d'arrêt maladie. L'arrêt du 22 février 2007 qui affirme qu'en aucun cas le tribunal des affaires de sécurité sociale ne peut apprécier l'existence de l'infraction commise par l'assuré placé en arrêt de travail pour maladie lorsque la caisse primaire d'assurance maladie l'a relevé et qu'il doit se contenter d'apprécier l'adéquation de la sanction prononcée à l'infraction commise, participe en quelque sorte à cette politique de restriction budgétaire en matière d'assurance maladie lancée par le gouvernement dans la mesure où il limite ainsi la possibilité pour l' assuré social à qui la caisse primaire d'assurance maladie a supprimé le service de l'indemnité journalière de voir son recours accueilli et de retrouver ainsi le droit à ces indemnités journalières. [...]
[...] Un pourvoi en cassation a été formé par la caisse primaire d'assurance maladie afin de faire annuler le jugement rendu par le tribunal des affaires de la sécurité sociale de Valenciennes. La deuxième chambre civile de la Cour de cassation dans un arrêt du 22 février 2007 casse le jugement rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale le 10 juin 2005 sous le visa de l'article L323-6 du Code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la loi n°2004-810 du 13 août 2004 et des articles 37 et 41 du règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie annexé à l'arrêté du 19 juin 1947 modifié. [...]
[...] En l'espèce, une assurée sociale a été placée en arrêt de travail pour maladie du 19 juillet au 8 octobre 2004. Dans l'avis de prolongation d'arrêt de travail, son médecin traitant a précisé qu'elle pouvait être visitée à une autre adresse qu'à son domicile. Un contrôle a relevé l'absence de cette assurée sociale de son domicile le 22 septembre 2004 à 18H15. Suite à ce contrôle, la caisse primaire d'assurance maladie a supprimé, à titre de sanction, les indemnités journalières de l'assurée sociale pendant un mois. [...]
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