L'existence du dossier médical en établissement de soins est institutionnalisée depuis la loi hospitalière du 31 juillet 1991. Le dossier du patient est un élément essentiel sur les soins eux-mêmes mais aussi dans la relation médecin-malade et également dans un souci de protection de l'hôpital. Un dossier bien tenu couvre contre les risques judiciaires.
En France, la notion et le contenu du dossier médical est une notion récente (1991). Aux Etats-Unis où on a une culture très profonde de l'information, on trouve les premiers dossiers médicaux au début du XXe siècle avec le système des fiches mécanographiques.
La loi de 1991 traitait le dossier non pas en tant que tel mais au travers de l'information que devait recevoir le patient. C'est par le biais de la communication des données qu'on traitait du dossier médical. La Charte du patient hospitalisé de l'époque a confirmé l'intérêt de ces dispositions sur la tenue du dossier en commençant à préciser comment devait être tenu le dossier. C'est surtout le texte d'application de la loi de 1991 qui a vraiment énoncé le contenu du dossier (décret du 12 mars 1992 intégré dans le CSP). Le texte listait les documents devant figurer dans le dossier en indiquant la formule « au moins ».
En 1993, la notion de dossier de soins infirmiers est venue s'ajouter au dossier médical. De même a été consacré le dossier de l'assistante sociale. Dans tous ces textes, on ne parle pas de dossier médical mais de dossier du patient. C'est surtout la loi du 4 mars 2002 qui a achevé l'évolution. Le texte ne parle pas de dossier médical mais d'information. Deux articles du CSP font référence à ce que le texte appelle les informations médicales concernant la santé de chaque personne. Comme précédemment, ces textes imposent le dossier a contrario c'est-à-dire que ces textes traitent en réalité de l'accès aux données. L'article L1111-7 CSP est le texte de base et fixe les principes généraux sur le dossier. La notion d'informations médicales concernant la santé de chaque personne est reprise à l'article L1112-1 spécifiquement pour les établissements de santé.
Pourquoi le texte ne parle-t-il pas de dossier ? En médecine libérale, le médecin n'est pas obligé de tenir un dossier médical par patient. Il y a une traçabilité à avoir mais pas forcément sous forme de dossier. Ca peut être sous forme de fiches. Avec l'informatique, les médecins n'ont pas de dossier papier.
[...] Volonté de curiosité personnelle sans aucune suite Sur le contenu de la communication sont satisfaits. C'est surtout le délai qui pose question. Du côté des médecins, 1/3 des chefs de service avouent que l'accès direct a entrainé un changement, on dilue les informations. On limite en n'inscrivant pas certains points ou en codant certaines informations. Des questions juridiques se sont posées à la suite des textes et surtout à la suite de l'arrêté de 2005 : Cet arrêté prévoyait que le patient pouvait avoir recours à un mandataire pour consulter son dossier. [...]
[...] Toute la nouvelle législation s'applique quelque soit le domaine où se situe le dossier médical d'une personne (milieu de soins purs ou dans d'autres milieux où se situe le dossier). On pense au dossier médical d'un détenu ou encore au dossier médical de la médecine du travail. Les détenus ont un accès direct à leur dossier. Si le dossier se situe dans une UCSA, les règles d'accès doivent s'appliquer. Cela résulte d'avis de la CADA. Publication de recommandation en 2004 de l'ANAES sur l'accès au dossier. [...]
[...] Le juge a donc validé le refus de communication. CAA Paris 7 octobre 1999 : l'AP-HP refusait de communiquer le dossier à la fille du défunt parce qu'il y avait un litige entre les enfants. Mais pas d'opposition entre les enfants. La Cour a indiqué que ce litige ne faisait pas obstacle à la communication. Après 2002 La loi du 4 mars 2002 traite la question à l'article L1111-7 alinéa 6 CSP. En cas de décès du malade, l'accès aux ayants droit à son dossier médical s'effectue dans les conditions prévues du dernier alinéa de l'article L1110- 4. [...]
[...] Peut-on les externaliser et les confier à un tiers ? La question avant 2002 se posait plutôt pour les dossiers papiers. La pratique mettait en œuvre l'externalisation. Beaucoup d'hôpitaux publics utilisaient des sociétés spécialisées dans l'archivage pour y stocker leurs dossiers. La question a été a contrario résolue par un arrêt du CE du 29 juillet 2002 (AJDA 2002, p.1451). C'est un arrêt dont on déduit qu'il n'y a pas interdiction d'archiver. L'arrêt porte sur un litige relatif à une fin de marché entre une société d'archivage et un hôpital public. [...]
[...] La notion et le contenu du dossier médical En France, c'est une notion récente (1991). Aux Etats-Unis où on a une culture très profonde de l'information, on trouve les premiers dossiers médicaux au début du XXème siècle avec le système des fiches mécanographiques. La loi de 1991 traitait le dossier non pas en tant que tel, mais au travers de l'information que devait recevoir le patient. C'est par le biais de la communication des données qu'on traitait du dossier médical. [...]
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